지난해 병원비를 많이 지출했다면 건보 본인부담상한제를 통해 의료비 일부를 돌려받을 수 있습니다. 올해 환급 대상과 신청 방법을 알아보겠습니다.
본인부담상한제란 무엇인가요?
본인부담상한제는 병원이나 약국을 이용하면서 환자가 부담한 건보 적용 본인일부부담금이 개인별 상한액을 초과했을 때, 그 초과 금액을 건보공단에서 부담하는 제도입니다.
쉽게 말해 1년 동안 건보 적용되는 의료비를 너무 많이 지출한 경우 일정 금액을 넘어선 부분을 돌려받는 제도입니다.
특히 갑작스러운 질병이나 사고로 장기간 입원하거나 수술을 받아 의료비 부담이 커진 경우에 도움이 될 수 있습니다. 의료비가 많이 발생했다고 해서 모든 병원비를 그대로 돌려받는 것은 아니며, 개인의 소득 수준에 따라 정해진 본인부담상한액을 기준으로 환급 금액이 결정됩니다.
따라서 지난해 병원이나 약국을 자주 이용했거나 입원·수술 등으로 의료비가 크게 발생했다면 본인부담상한제 대상 여부를 확인해 보는 것이 좋습니다. 건보 가입자뿐만 아니라 일정 요건을 충족하는 피부양자도 대상이 될 수 있습니다.
환급 대상은 9월 2일부터 지급
2025년도 진료분에 대한 개인별 본인부담상한액이 확정되면서 8월 31일부터 초과금 지급 절차가 시작됩니다.
사전 정산을 통해 이미 지급된 사례를 제외하고 최종적으로 초과금 지급 대상으로 확정된 사람은 226만1271명입니다. 이 가운데 지급 동의 계좌를 미리 신청해 등록해 둔 사람은 131만 2819명으로 약 58%에 해당합니다.
이 사람들은 별도로 환급 신청을 하지 않아도 됩니다. 건보공단에 등록해 둔 지급 동의 계좌를 통해 9월 2일부터 순차적으로 초과 의료비가 지급될 예정입니다.
반대로 지급 동의 계좌가 등록되어 있지 않은 대상자는 건보공단에서 발송하는 지급 신청 안내문을 확인한 뒤 별도로 신청해야 합니다.
따라서 요즘 네이버나 카카오톡, PASS 등을 통해 건보 관련 전자문서를 받고 있다면 무심코 삭제하지 말고 내용을 확인하는 것이 좋습니다. 환급 대상인데도 신청하지 않아 지급이 늦어지는 일이 없도록 안내문을 꼼꼼하게 살펴보는 것이 중요합니다.
카카오톡·PASS 등 전자문서로 먼저 안내
이번에는 환급 대상자에게 지급 신청 안내문을 보내는 방식에도 변화가 있습니다.건보공단은 8월 31일부터 지급 대상자에게 신청서를 포함한 본인부담상한액 초과금 지급 신청 안내문을 발송할 예정입니다.
올해부터는 종이 우편물을 보내기 전에 전자문서를 우선적으로 발송합니다. 안내는 네이버, KT PASS 앱, 카카오톡 순으로 진행됩니다. 전자문서를 이용하지 않거나 안내문을 열람하지 않은 경우에는 우편으로 안내할 예정입니다.
따라서 평소 휴대전화로 각종 공공기관 알림을 받는 분이라면 네이버 앱이나 카카오톡, PASS 앱의 전자문서함을 확인하는 것이 좋습니다.
특히 중장년층의 경우 카카오톡 메시지가 단순 광고나 일반 알림이라고 생각해 지나치는 경우가 있는데, 건강보험공단에서 보내는 전자문서일 가능성도 있으므로 발신기관을 확인하는 습관이 필요합니다.
다만 환급을 미끼로 개인정보나 계좌 비밀번호 등을 요구하는 사칭 문자도 있을 수 있으므로, 의심스러운 링크를 바로 누르기보다는 건보공단 사이트나 고객센터 등을 통해 사실 여부를 확인하는 것이 안전합니다.
자동으로 받으려면 지급 동의 계좌를 등록
본인부담상한제 환급 대상이 될 때마다 신청하는 것이 번거롭다면 지급 동의 계좌를 등록해두는 방법도 있습니다.
이번에 지급 신청 안내문을 받은 경우 신청서에 있는 ‘지급 동의 계좌’ 지급 신청 항목에 체크해 건보공단에 제출하면 됩니다. 이렇게 계좌를 미리 등록해 두면 향후 본인부담상한액 초과금이 발생했을 때 별도의 신청 절차 없이 등록된 계좌로 지급받을 수 있습니다.
아직 이번에 환급 대상이 아닌 사람이라도 계좌를 미리 등록할 수 있습니다. 의료비 지출이 많은 가족이 있다면 이런 제도를 미리 알아두는 것이 도움이 될 수 있습니다.
또한 본인부담상한제는 건보가 적용되는 본인일부부담금을 기준으로 하기 때문에 비급여 의료비 등은 환급 대상에서 제외될 수 있습니다. 따라서 병원에서 실제로 지출한 전체 금액과 본인부담상한제에서 계산되는 금액은 다를 수 있다는 점도 알아두어야 합니다.
지난해에는 226만명 환급 대상.. 올해는?
2025년 한 해 동안 발생한 의료비를 기준으로 본인부담상한액을 초과한 사람은 모두 226만 2605명으로 집계됐습니다. 이는 2024년 213만 5776명보다 약 5.9% 증가한 규모입니다.
이들에게 지급되는 금액은 총 3조760억원으로, 2024년의 2조 7920억 원보다 10.2% 늘었습니다. 대상자와 지급액이 함께 증가하면서 본인부담상한제가 실제 의료비 부담을 줄이는 중요한 제도로 자리 잡고 있다는 점도 확인할 수 있습니다.
2025년 환급 대상자의 1인당 평균 지급액은 약 136만원입니다. 다만 여기서 주의해야 할 점이 있습니다. 평균 136만원이라는 금액은 전체 대상자의 평균이므로 개인별 환급액이 모두 136만원이라는 의미는 아닙니다.
실제로 받을 수 있는 금액은 지난해 본인이 부담한 의료비와 소득 수준, 개인별 본인부담상한액 등에 따라 달라집니다. 따라서 주변 사람이 얼마를 받았는지만 보고 자신의 환급액을 예상하기보다는 본인 명의로 직접 대상 여부를 확인하는 것이 정확합니다.
소득이 낮거나 65세 이상이라면 필수 확인
이번 본인부담상한제 환급 대상자를 살펴보면 소득 하위 50% 이하와 65세 이상 고령층의 비중이 상당히 높은 것으로 나타났습니다.
소득 하위 50% 이하에 해당하는 대상자는 201만6503명으로 전체의 89.1%를 차지했습니다. 이들에게 지급되는 금액은 2조 3556억 원으로 전체 지급액의 76.6%에 해당합니다.
65세 이상 고령층 역시 131만761명이 대상자로 집계됐으며, 전체 대상자의 57.9%를 차지했습니다. 지급액은 2조 596억 원으로 전체의 67%에 달합니다.
이처럼 고령층이나 상대적으로 소득이 낮은 계층에서 환급 대상자가 많이 발생하는 이유는 의료기관 이용 빈도와 의료비 부담 등이 영향을 미치기 때문입니다. 특히 중장년층의 경우 나이가 들면서 병원 이용이 늘어날 수 있는 만큼 본인부담상한제에 대해 미리 알아두는 것이 좋습니다.
가족 중 65세 이상 부모님이 계시거나 지난해 입원과 수술 등으로 병원비를 많이 지출한 가족이 있다면 안내문을 놓치지 않는 것도 중요합니다.
본인부담상한제는 의료비 부담이 큰 국민에게 초과한 건보료 본인부담금을 돌려주는 제도입니다. 2025년 진료분의 경우 226만여 명이 환급 대상이 됐으며, 1인당 평균 약 136만원을 돌려받게 됩니다.
특히 소득 하위 50% 이하와 65세 이상 고령층의 비중이 높기 때문에 지난해 병원비가 많이 나왔다면 나이나 소득 수준에 관계없이 한 번쯤 대상 여부를 확인해 보는 것이 좋습니다.
무엇보다 중요한 것은 ‘평균 136만원’이라는 숫자만 보고 내가 반드시 136만원을 받는다고 생각하지 않는 것입니다. 실제 환급액은 개인별 의료비와 소득 등에 따라 달라집니다.
지난해 입원이나 수술을 했거나 병원을 여러 차례 이용해 의료비 지출이 컸다면 건보공단에서 오는 안내문을 꼭 확인하시기 바랍니다. 받을 수 있는 의료비 환급금을 놓치지 않는 것이 가장 중요합니다.